Inscription Pratique du consultant

    Demande de candidature / Bon de commande à la formation pratique du consultant en lactation et préparation à l’examen international de l’IBLCE®

    Je souhaite m'inscrire de préférence dans le(s) groupe(s) suivant(s)* :

    Quelques places sont encore disponibles.
    Situation particulière : si vous souhaitez vous inscrire après la journée d'accueil, merci de nous contacter.



    Le CREFAM 3.0 peut me proposer un autre groupe selon les disponibilités.
    A noter que certains modules se déroulent en période de vacances scolaires, merci de prendre connaissance avec attention du calendrier de formation sur le site.

    1. Votre identité

    Nom*

    Prénom*

    Né(e) le*



    Accessibilité



    Profession*

    Je suis*



    Lieu d’exercice (institution, adresse)

    Mail*


    Téléphone*

    Adresse postale à laquelle je souhaite recevoir les documents pédagogiques*

    2. Conditions d'accès à la formation*



    3. Prise en charge de la formation*



    Mon employeur est (nom et adresse) :

    Interlocuteur


    Mail


    Téléphone

    Merci d'indiquer si vous avez besoin de modalités de règlement particulières


    Autre financement : (précisez)


    4. Engagement de confidentialité*

    J’ai bien noté que les moyens et outils pédagogiques mis à disposition par le CREFAM 3.0 pour ma formation sont destinés exclusivement à l'approfondissement du contenu de la formation et à mon étude personnelle. Ils ne sont pas destinés à être diffusés en dehors du groupe de formation et ne peuvent donc être copiés ou transmis à un tiers, par quelque moyen que ce soit sans autorisation écrite de la responsable de la formation. Cette clause de confidentialité concerne les documents fournis sous forme papier ou envoyés par messagerie et portant le logo du CREFAM 3.0 ainsi que la mention « Ce document est propriété du CREFAM 3.0, à ne pas diffuser sans autorisation du CREFAM 3.0 ».


    5. Pièces à joindre à votre dossier (formats acceptés : pdf, doc, docx,xlsx)

    Curriculum-vitae* (avec photographie)

    Lettre de motivation qui exprime vos attentes et besoins pour cette formation*

    Formulaire « Calcul de votre total d’heures de pratique clinique spécifique (PCS) » complété*

    Photocopie du (ou des) diplôme(s) ou certificat(s) qui vous permettent d'accéder à cette formation (ou attestations et documents correspondant à votre situation)*

    Courrier d’acceptation de l’IBLCE®

    Attestation de prise en charge


    6. Validation de l’inscription*




    7. Newsletter


    8. Signature électronique*

    A l'aide de votre souris ou pavé numérique, merci de dessiner votre signature.


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