Inscription Pratique du consultant

    Demande d'inscription / Bon de commande

    1. Votre identité

    Je souhaite m'inscrire dans le groupe suivant (plusieurs choix possibles)


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    Adresse à laquelle je souhaite recevoir les documents pédagogiques*

    2. Conditions d'accès à la formation (merci de cocher ce qui s'applique)


    3. Prise en charge de la formation. (merci de cocher ce qui s'applique)


    Mon employeur est (nom et adresse) :

    Interlocuteur


    Mail


    Téléphone

    Merci d'indiquer si vous avez besoin de modalités de règlement particulières.


    Autre financement : (précisez)


    4. Engagement de confidentialité*

    J’ai bien noté que les moyens et outils pédagogiques mis à disposition par le CREFAM 3.0 pour ma formation sont destinés exclusivement à l'approfondissement du contenu de la formation et à mon étude personnelle. Ils ne sont pas destinés à être diffusés en dehors du groupe de formation et ne peuvent donc être copiés ou transmis à un tiers, par quelque moyen que ce soit sans autorisation écrite de la responsable de la formation. Cette clause de confidentialité concerne les documents fournis sous forme papier ou envoyés par messagerie et portant le logo du CREFAM 3.0 ainsi que la mention « Ce document est propriété du CREFAM 3.0, à ne pas diffuser sans autorisation du CREFAM 3.0 ».

    5. Pièces à joindre à votre dossier

    Curriculum-vitae (avec photographie)

    Lettre de motivation qui exprime vos attentes et besoins pour cette formation

    Formulaire « Calcul de votre total d’heures de pratique clinique spécifique (PCS) » complété

    Photocopie du (ou des) diplôme(s) ou certificat(s) qui vous permettent d'accéder à cette formation (ou attestations et documents correspondant à votre situation)

    Courrier d’acceptation de l’IBLCE®

    Attestation de prise en charge

    6. Validation de l’inscription*




    8. Newsletter


    9. Signature électronique


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